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Nuove conquiste nella terapia dell’atrofia vulvovaginale |
L’atrofia vulvo vaginale coninvolge il 60% delle donne a quattro anni dall’insorgenza della menopausa ed è caratterizzata da prurito, secchezza vulvo vaginale, rapporti dolorosi e sanguinamento. Oltre alle secrezioni fluide vaginali anche il glicogeno si riduce e con l’aumento del PH vaginale aumenta il rischio di crescita delle specie patogene e delle infezioni urinarie. REVIVE, recente studio condotto sulla popolazione europea, ha dimostrato che solo il 7% delle donne con atrofia vulvo vaginale effettua trattamento. Le donne, imbarazzate nel parlarne, considerano spesso l’atrofia un inevitabile scotto da pagare con l’invecchiamento. La terapia estrogenica sistemica non è efficace sui sintomi vaginali nel 40% dei casi, quella locale migliora il dolore coitale, ma agisce solo sullo strato più superficiale dell’epitelio vaginale. La riduzione dell’introito vaginale, l’ accorciamento ed il restringimento del canale vaginale, la sua riduzione di elasticità e rugosità sono invece legate alla perdita di collagene e delle fibre muscolari della parete vaginale. E qui si inserisce l’interesse per il DHEA (Deidroepiandrosterone) prodotto in menopausa dal surrene ed in piccola parte dall’ovaio. Inattivo alla sua produzione, viene trasformato in estrogeni e/o androgeni solo nei tessuti periferici dotati degli enzimi necessari. In sede vaginale la sua trasformazione in estrogeni è responsabile della maturazione delle cellule parabasali dell’epitelio vaginale in cellule superficiali. Induce inoltre mucificazione dell’epitelio vaginale e stimola la produzione di collagene e delle fibre muscolari della parete vaginale. A fronte di un blocco completo ovarico di produzione estrogenica, la variabile disponibilità del DHEA in menopausa, esclusiva fonte di ormoni sessuali può spiegare la presenza di donne in menopausa senza sintomi vaginali
Obiettivo di questo studio nordamericano è dimostrare i benefici della somministrazione vaginale di DHEA sull’ atrofia vaginale e sulla dispareunia severo-moderata, il più invalidante sintomo della atrofia vulvo vaginale. Vengono reclutate 558 donne tra i 40 e gli 80 anni in menopausa, con un’età media di 59,5 anni e con menopausa fisiologica nel 64% dei casi, randomizzate in due di gruppi: al primo è somministrato un ovulo intravaginale di 6,5 g di DHEA per 12 settimane, al secondo un placebo. Al momento del reclutamento, dopo 6 e 12 settimane vengono valutati: con striscio vaginale la percentuale di cellule parabasali e superficiali, il PH vaginale , con questionario il grado di atrofia vaginale, con lo speculum le secrezioni vaginali, lo spessore, integrità e colore epitelio vaginale. I risultati rilevano una diminuzione statisticamente significativa delle cellule parabasali del 27,7%, un incremento del 8,4% delle cellule superficiali, una riduzione del PH vaginale di 0,66. Il dolore coitale e a secchezza vaginale si riducono (rispettivamente 1,42 versus 0,36 del placebo; 1,44 versus 0,27). Le secrezioni vaginali, l’integrità, lo spessore superficiale ed il colore dell’epitelio vaginale migliorano dall’86% al 121%. Lo studio dimostra come le concentrazioni ematiche di DHEA e suoi metaboliti rimangono nel range di normalità anche a 12 settimane. Gli ormoni attivi sintetizzati nei tessuti, vagina compresa, vengono inattivati nei loro siti di sintesi prima di essere rilasciati all’esterno delle cellule come metaboliti ed essere eliminati da rene e fegato cosi che androgeni ed estrogeni nel circolo non variano di concentrazione. In particolare la mancanza di aromatasi in sede endometriale, rende il DHEA inerte a livello endometriale, confermando il suo profilo di sicurezza. Studi precedenti hanno dimostrato durante tutto il trattamento per os o transdermico ad alto dosaggio un’istologia endometriale coerente con il reperto ecografico di atrofia endometriale
COMMENTO
La Società Internazionale di Menopausa ha raccomandato di iniziare il prima possibile il trattamento dell’atrofia vulvo vaginale per prevenire modifiche atrofiche irreversibili. Parliamo di terapia a lungo termine, in quanto la sua interruzione ripristina il palesarsi dei sintomi d’esordio. Fondamentale per tal motivo il profilo di sicurezza terapeutico . L’estremo rigore nella selezione del campione e nei metodi di analisi scelti dallo studio elimina fattori confondenti ed inquinanti il risultato e conferisce valore ai risultati
Il DHEA intravaginale, agendo non solo sull’epitelio ma anche sulla produzione di collagene e di fibre muscolari della parete vaginale, si pone come strategia terapeutica per quel 40% di donne con atrofia e dispareunia non responsiva alla terapia sistemica o per quelle donne che non trovano sufficienti vantaggi dai soli estrogeni locali. E vista l’azione tessuto specifica del DHEA, è lecito chiedersi: esiste un’efficacia del DHEA sulla vulva o per la muscolatura del pavimento pelvico? Il vestibolo, tappezzato di recettori androgenici, e la muscolatura pelvica ricoprono un importante ruolo nella sessualità.
Lo studio dimostra che il DHEA intravaginale migliora la secchezza ed il dolore ai rapporti, ma la sessualità è un fenomeno complesso, non solo legato all’ integrità anatomica o ad una corretta funzione biologica. Quali sono gli effetti dell’uso del DHEA sulla sessualità ed in particolare sul desiderio sessuale? L’uso del FSFI potrebbe oggettivare l’ipotesi che la donna in menopausa che lo utilizza venga anche positivamente stimolata dalla consapevolezza di usare una sostanza vaginale con alto profilo di sicurezza, capace di dare miglioramenti sulla atrofia e con competenze androgeniche. Ne potrebbe conseguire una condizione mentale favorevole capace di amplificare il beneficio anatomo funzionale del DHEA, generando quindi un vissuto positivo sull’intera sessualità della donna
Lucia Calò
Ginecologa, consulente sessuale
